Ratgeber Pflegedokumentation
SIS-Formulierungshilfen: Beispiele für alle sechs Themenfelder
Von Jonas Jahrke · Stand: 22. August 2026
Die Strukturierte Informationssammlung scheitert selten am Fachwissen. Sie scheitert daran, das Gewusste so aufzuschreiben, dass es individuell klingt und einer Prüfung standhält. Diese Seite zeigt den Aufbau der SIS, die Risikomatrix, die häufigsten Fehler – und für jedes Themenfeld, wie aus einer dürren Notiz eine tragfähige Formulierung wird.
Neu beim Strukturmodell? Der Grundlagenartikel Was ist die SIS? erklärt Herkunft, Aufbau und die vier Elemente – der beste Einstieg vor den Formulierungshilfen. Und wer gerade vor dem leeren Bogen sitzt: Die Anleitung SIS ausfüllen Schritt für Schritt führt vom Erstgespräch bis zum fertigen Abgleich.
Kurz: Was die SIS ist
Die Strukturierte Informationssammlung ist das erste von vier Elementen des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Die vier Elemente greifen ineinander:
- SIS – die Ersterfassung im Gespräch mit der pflegebedürftigen Person
- Maßnahmenplan – die individuelle Planung, die aus der SIS folgt (ausführlicher Ratgeber mit Beispiel)
- Berichteblatt – dokumentiert werden Abweichungen vom Geplanten, nicht der Normalverlauf (Ratgeber)
- Evaluation – Überprüfung zu individuell festgelegten Zeitpunkten und bei Veränderungen (Ratgeber)
Der Gedanke dahinter: weniger Ankreuzen, mehr fachliche Aussage. Wer das ernst nimmt, dokumentiert am Ende weniger – aber besser. Und weil das Berichteblatt nur noch Abweichungen festhält, trägt die SIS zusammen mit dem Maßnahmenplan das gesamte Gerüst: Was hier unpräzise ist, rächt sich an jedem folgenden Tag.
Wie ist die SIS aufgebaut?
Inhaltlich besteht die SIS aus drei Teilen, die aufeinander aufbauen (die genaue Feldeinteilung entnehmen Sie Ihrem SIS-Bogen):
Die Sicht der pflegebedürftigen Person
Die Eingangsfrage lautet im Original: „Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?" Hier steht der wörtliche, ungefilterte Originalton der Person – nicht in Fachsprache übersetzt. Dieser Teil ist der Grund, warum die SIS anders ist als ein Anamnesebogen. Er wird trotzdem am häufigsten lieblos ausgefüllt. Dabei ist er der stärkste Beleg für Individualität, den eine Dokumentation haben kann: Kein Textbaustein der Welt schreibt „Ich will nur, dass ich morgens meine Zeitung lesen kann, bevor jemand an mir herumwäscht."
Die sechs Themenfelder
Hier steht die Einschätzung der Pflegefachkraft. Jedes Themenfeld hat eine Leitfrage, an der sich die Beschreibung entlanghangelt. Die Reihenfolge ist im Gespräch flexibel – entscheidend ist, dass am Ende alle relevanten Aspekte erfasst sind: Ressourcen ebenso wie Risiken, das häusliche Umfeld ebenso wie pflegerelevante biografische Informationen.
Die Risikomatrix
Fünf Bereiche werden abgeglichen: Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz und Ernährung – dazu ein Feld „Sonstiges" für weitere Risiken im Einzelfall. Pro Bereich trifft die Pflegefachkraft zwei Entscheidungen: Besteht aus fachlicher Sicht ein Risiko (ja/nein)? Und wenn ja – ist eine weitergehende Einschätzung nötig, etwa ein Differentialassessment (ja/nein)? Zusätzlich kann eine erfolgte Beratung vermerkt werden.
Die Matrix ist kein eigenständiges Formular, sondern die Verdichtung der Themenfelder: Was hier angekreuzt wird, muss sich in den Themenfeldern wiederfinden – und umgekehrt. Ein Sturzrisiko ohne jede Aussage zur Mobilität ist der Klassiker unter den Prüffeststellungen. Genauso auffällig ist das Gegenteil: eine ausführlich beschriebene Gangunsicherheit mit Sturzereignis, aber kein Kreuz in der Matrix. Der letzte Arbeitsschritt jeder SIS ist deshalb der Abgleich in beide Richtungen.
Ausführlich: Die Risikomatrix in der SIS – Aufbau, Ausfüllen, häufige Fehler.
Die sechs Themenfelder im Einzelnen
Die Themenfelder der ambulanten Pflege weichen im sechsten Feld von der stationären Fassung ab: In der ambulanten Pflege geht es dort um die Haushaltsführung.
Für den Alltag im Team: Der SIS-Spickzettel zum Ausdrucken fasst Eingangsfrage, alle sechs Themenfelder und die Risikomatrix auf einer A4-Seite zusammen. Dazu gibt es Blanko-Vorlagen für Informationssammlung und Maßnahmenplan zum Ausdrucken.
Ein Beispiel pro Themenfeld: von dünn zu tragfähig
Jede Themenfeld-Seite enthält sechs ausführliche Gegenüberstellungen. Hier je eine Kostprobe – links die Notiz, die niemandem hilft, rechts der Satz, der eine Prüfung trägt:
Die häufigsten Fehler in der SIS
1. Bewerten statt beschreiben
„Unkooperativ", „verwirrt", „schwierig" sind Urteile, keine Beobachtungen. Sie sagen mehr über den Tag der schreibenden Person als über die versorgte. Tragfähig wird eine Aussage erst, wenn dasteht, was konkret passiert ist und unter welchen Umständen.
2. Nur Defizite, keine Ressourcen
Eine SIS, in der nur steht, was jemand nicht mehr kann, ist fachlich unvollständig. Was die Person selbst übernimmt, unter welchen Bedingungen und mit welcher Anleitung – das ist der Teil, aus dem später sinnvolle Maßnahmen werden. Und der Teil, der aktivierende Pflege überhaupt erst planbar macht.
3. Matrix und Themenfelder passen nicht zusammen
Das Kreuz ohne Begründung, die Begründung ohne Kreuz – in beide Richtungen die häufigste Prüffeststellung. Der Abgleich kostet zwei Minuten und gehört ans Ende jeder SIS.
4. Aussagen ohne Konsequenz
Jede relevante Aussage in der SIS sollte eine Folge haben – eine Maßnahme im Plan oder eine bewusste, erkennbare Entscheidung dagegen. Wenn im Themenfeld Mobilität eine Sturzangst beschrieben ist, im Maßnahmenplan aber nichts dazu steht, entsteht die Lücke, die im Fachgespräch auffällt.
5. Die Eingangsfrage in Fachsprache übersetzt
Aus „Ich will meiner Tochter nicht zur Last fallen" wird „Klientin äußert Autonomiebestreben" – und damit ist der wertvollste Satz der ganzen SIS zerstört. Der Originalton gehört unverändert hinein.
6. Einmal geschrieben, nie wieder angefasst
Eine SIS von vor zwei Jahren, die zur heutigen Situation nicht mehr passt, ist schlimmer als eine lückenhafte – sie belegt, dass niemand hinschaut. Evaluationsanlässe (Datum oder Ereignis) gehören von Anfang an in die Planung.
Häufige Fragen zu Formulierungshilfen
Darf ich Formulierungshilfen einfach übernehmen?
Als Anregung ja, wörtlich besser nicht. Die EinSTEP-Unterlagen warnen ausdrücklich vor vorgefertigten Textbausteinen, weil sie einer individuellen Situationseinschätzung widersprechen. Nutzen Sie die Beispiele, um Struktur und Tonlage zu sehen – die konkreten Beobachtungen müssen von Ihrer Klientin oder Ihrem Klienten stammen. Eine übernommene Formulierung, die zur Person nicht passt, fällt spätestens im Fachgespräch auf.
Wie lang sollte ein SIS-Eintrag pro Themenfeld sein?
So lang wie nötig, so kurz wie möglich. Es gibt keine vorgeschriebene Länge; entscheidend ist, dass Ressourcen und Risiken konkret beschrieben sind und die Matrix-Entscheidungen begründet werden. Drei präzise Sätze mit Beobachtungen schlagen zehn Zeilen Allgemeinplätze. Bei komplexen Situationen dürfen es auch mehr sein – die Beispiele auf den Themenfeld-Seiten zeigen die übliche Spanne.
Sind diese Beispiele „prüfungssicher“?
Kein Text ist automatisch prüfungssicher – geprüft wird, ob die Dokumentation zur realen Versorgung passt. Die Beispiele hier zeigen, welche Struktur und Konkretheit Prüfungen erwarten: beschreiben statt bewerten, Ressourcen benennen, Konsequenzen im Maßnahmenplan. Ob ein Satz trägt, entscheidet sich daran, ob er die tatsächliche Situation Ihrer Klientin wiedergibt.
Was die neue QPR daran ändert
Seit dem 1. Juli 2026 gelten die neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien für ambulante Pflegedienste. Der Prüfschwerpunkt hat sich verschoben: weg von der kleinteiligen Bewertung einzelner Kriterien, hin zur Ergebnisqualität bei der versorgten Person. Bewertet wird in vier Kategorien von A bis D, und einrichtungsbezogene Strukturkriterien sind weitgehend entfallen. Die Details – samt der Frage, warum nur C und D öffentlich sichtbar werden – stehen im Ratgeber zur QPR ambulant 2026.
Daraus wird gelegentlich geschlossen, Dokumentation sei nun weniger wichtig. Das Gegenteil trifft eher zu, nur anders als früher: Weil das Fachgespräch mit den Mitarbeitenden einen höheren Stellenwert bekommt, muss das Geschriebene zu dem passen, was das Team erzählt und was die Prüferin bei der versorgten Person vorfindet. Eine Dokumentation aus Textbausteinen fällt in diesem Dreiklang sofort auf. Eine individuelle, nachvollziehbar begründete SIS trägt das Gespräch.
Neu ist außerdem ein Aspekt, den viele noch nicht auf dem Schirm haben: Geprüft wird auch, ob der Pflegedienst eine drohende Überforderung pflegender Angehöriger im Blick hat und anspricht. Das gehört in Themenfeld 5.
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Dokuna ansehenWenn die Formulierungen nicht aus einer Liste, sondern aus den eigenen Angaben entstehen sollen: Kriterien für SIS-Software.
Quellen: EinSTEP – Schulungsunterlagen zum Strukturmodell · Medizinischer Dienst Bund – Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells (PDF)
Die Formulierungsbeispiele auf dieser Seite sind Anregungen für die eigene Formulierung. Alle Namen und Angaben sind frei erfunden. Sie ersetzen keine pflegefachliche Einschätzung im Einzelfall: Was in der SIS steht, verantwortet die Pflegefachkraft des Pflegedienstes. Geprüft gegen das SIS®-Formular ambulant und die Erläuterungen (EinSTEP 3.0). Angaben nach bestem Wissen, ohne Gewähr.