Ratgeber Pflegedokumentation

SIS-Formulierungshilfen: Beispiele für alle sechs Themenfelder

Die Strukturierte Informationssammlung scheitert selten am Fachwissen. Sie scheitert daran, das Gewusste so aufzuschreiben, dass es individuell klingt und einer Prüfung standhält. Diese Seiten zeigen für jedes Themenfeld, was hineingehört, was regelmäßig vergessen wird und wie aus einer dürren Notiz eine tragfähige Formulierung wird.

Kurz: Was die SIS ist

Die Strukturierte Informationssammlung ist das erste von vier Elementen des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Die vier Elemente sind:

1. SIS – die Ersterfassung im Gespräch mit der pflegebedürftigen Person
2. Maßnahmenplan – die individuelle Planung, die aus der SIS folgt
3. Berichteblatt – dokumentiert werden Abweichungen vom Geplanten, nicht der Normalverlauf
4. Evaluation – Überprüfung in festgelegten Abständen und bei Veränderungen

Der Gedanke dahinter: weniger Ankreuzen, mehr fachliche Aussage. Wer das ernst nimmt, dokumentiert am Ende weniger – aber besser.

Der Aufbau der SIS

Inhaltlich besteht die SIS aus drei Teilen, die aufeinander aufbauen (die genaue Feldeinteilung entnehmen Sie Ihrem SIS-Bogen):

Die Sicht der pflegebedürftigen Person

Die Eingangsfrage lautet sinngemäß: Was bewegt Sie im Augenblick, und was erwarten Sie von uns? Hier steht, was die Person selbst sagt – möglichst nah an ihren eigenen Worten, nicht in Fachsprache übersetzt. Dieser Teil ist der Grund, warum die SIS anders ist als ein Anamnesebogen. Er wird trotzdem am häufigsten lieblos ausgefüllt.

Die sechs Themenfelder

Hier steht die Einschätzung der Pflegefachkraft. Jedes Themenfeld hat eine Leitfrage, an der sich die Beschreibung entlanghangelt.

Die Risikomatrix

Fünf Bereiche werden abgeglichen: Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz und Ernährung. Pro Bereich wird die Risikoeinschätzung getroffen und festgehalten, ob eine weitergehende Einschätzung nötig ist – die genauen Entscheidungsspalten gibt Ihr Bogen vor. Wichtig: Was hier angekreuzt wird, muss sich in den Themenfeldern wiederfinden – ein Sturzrisiko ohne jede Aussage zur Mobilität ist der Klassiker unter den Prüffeststellungen.

Die sechs Themenfelder im Einzelnen

Die Themenfelder der ambulanten Pflege weichen im sechsten Feld von der stationären Fassung ab: In der ambulanten Pflege geht es dort um die Haushaltsführung.

Drei Regeln, die jede Formulierung besser machen

1. Beschreiben statt bewerten

„Unkooperativ", „verwirrt", „schwierig" sind Urteile, keine Beobachtungen. Sie sagen mehr über den Tag der schreibenden Person als über die versorgte. Beschreiben Sie stattdessen, was konkret passiert ist und unter welchen Umständen.

2. Ressourcen mitschreiben

Eine SIS, in der nur steht, was jemand nicht mehr kann, ist fachlich unvollständig. Was die Person selbst übernimmt, unter welchen Bedingungen und mit welcher Anleitung – das ist der Teil, aus dem später sinnvolle Maßnahmen werden.

3. Den Bezug zum Maßnahmenplan halten

Jede Aussage in der SIS sollte eine Konsequenz haben oder bewusst keine. Wenn im Themenfeld Mobilität eine Sturzangst beschrieben ist, im Maßnahmenplan aber nichts dazu steht, entsteht genau die Lücke, die im Fachgespräch auffällt.

Was die neue QPR daran ändert

Seit dem 1. Juli 2026 gelten die neuen Qualitätsprüfungs-Richtlinien für ambulante Pflegedienste. Der Prüfschwerpunkt hat sich verschoben: weg von der kleinteiligen Bewertung einzelner Kriterien, hin zur Ergebnisqualität bei der versorgten Person. Bewertet wird in vier Kategorien von A bis D, und einrichtungsbezogene Strukturkriterien sind weitgehend entfallen.

Daraus wird gelegentlich geschlossen, Dokumentation sei nun weniger wichtig. Das Gegenteil trifft eher zu, nur anders als früher: Weil das Fachgespräch mit den Mitarbeitenden einen höheren Stellenwert bekommt, muss das Geschriebene zu dem passen, was das Team erzählt und was die Prüferin bei der versorgten Person vorfindet. Eine Dokumentation aus Textbausteinen fällt in diesem Dreiklang sofort auf. Eine individuelle, nachvollziehbar begründete SIS trägt das Gespräch.

Neu ist außerdem ein Aspekt, den viele noch nicht auf dem Schirm haben: Geprüft wird auch, ob der Pflegedienst eine drohende Überforderung pflegender Angehöriger im Blick hat und anspricht. Das gehört in Themenfeld 5.

Die Formulierungsbeispiele auf dieser Seite sind Anregungen für die eigene Formulierung. Alle Namen und Angaben sind frei erfunden. Sie ersetzen keine pflegefachliche Einschätzung im Einzelfall: Was in der SIS steht, verantwortet die Pflegefachkraft des Pflegedienstes. Angaben nach bestem Wissen, ohne Gewähr.