Ratgeber Pflegedokumentation

SIS ausfüllen: Schritt für Schritt zur fertigen Informationssammlung

Von Jonas Jahrke · Stand: 22. August 2026

Der SIS-Bogen liegt vor Ihnen, das Erstgespräch ist gleich – und die Frage ist: Wo anfangen, was in welches Feld, und woran erkenne ich am Ende, dass nichts fehlt? Diese Anleitung geht den Bogen in der bewährten Reihenfolge durch, mit dem Zeitbedarf, den Stolperstellen und dem Abgleich, der über die Prüfungstauglichkeit entscheidet.

Vor dem Ausfüllen: das Gespräch vorbereiten

Die SIS wird nicht am Schreibtisch erfunden, sondern im Gespräch mit der pflegebedürftigen Person erhoben – in der ambulanten Pflege üblicherweise in den ersten Tagen der Versorgung. Drei Dinge entscheiden über die Qualität, bevor Sie ein Wort geschrieben haben:

• Zeit und Ruhe: Planen Sie 45 bis 90 Minuten ein, ohne Tourendruck im Nacken. Eine gehetzte SIS liest man ihr an.
• Die richtigen Personen: Die pflegebedürftige Person selbst steht im Mittelpunkt; Angehörige ergänzen, ersetzen sie aber nicht. Wenn die Angehörige antwortet, bevor die Person selbst sprechen konnte, gehört beides dokumentiert – als Beobachtung.
• Unterlagen griffbereit: Medikamentenplan, Arztbriefe, vorhandene Verordnungen. Nicht um sie abzuschreiben, sondern um gezielt nachfragen zu können.

Zum Mitnehmen: der SIS-Spickzettel mit Eingangsfrage, allen sechs Themenfeldern und der Risikomatrix auf einer A4-Seite – und bei Bedarf ein Blanko-SIS-Bogen als Druckvorlage.

Schritt 1: Stammdaten

Name, Geburtsdatum, Datum des Gesprächs, wer anwesend war. Klingt banal, wird aber geprüft: Eine SIS ohne Datum kann keinen Evaluationsanlass begründen, und ohne die Angabe, wer beteiligt war, ist später nicht nachvollziehbar, wessen Sicht dokumentiert wurde.

Schritt 2: Die Eingangsfrage – im Originalton

„Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?" Die Antwort gehört wörtlich in den Bogen, nicht in Fachsprache übersetzt. Aus „Ich will meiner Tochter nicht zur Last fallen" wird kein „Klientin äußert Autonomiebestreben" – damit wäre der wertvollste Satz der ganzen SIS zerstört.

Wenn die Person sich nicht äußern kann, dokumentieren Sie das ebenso wie den Weg, auf dem Sie ihre mutmaßlichen Anliegen erhoben haben: Beobachtung, Angehörige, Biografie.

Schritt 3: Die sechs Themenfelder

Hier steht Ihre fachliche Einschätzung – beschreibend, nicht bewertend, mit Ressourcen ebenso wie Risiken. Im Gespräch dürfen Sie die Reihenfolge der Situation anpassen; im Bogen landet jede Information in ihrem Feld. Was in welches Themenfeld gehört und wie tragfähige Formulierungen aussehen, zeigen die einzelnen Ratgeber mit je sechs Beispielen:

Zwei Grundregeln tragen durch alle sechs Felder:

• Beschreiben statt bewerten. „Unkooperativ" ist ein Urteil. „Lehnt die Ganzkörperwaschung an drei von fünf Tagen ab und begründet dies mit Schmerzen am Morgen" ist eine Beobachtung, mit der das Team arbeiten kann.
• Ressourcen ausdrücklich benennen. Was die Person selbst übernimmt, unter welchen Bedingungen, mit welcher Anleitung – daraus entstehen später die Maßnahmen, die aktivierende Pflege planbar machen.

Schritt 4: Die Risikomatrix

Fünf Bereiche – Dekubitus, Sturz, Inkontinenz, Schmerz, Ernährung – plus „Sonstiges". Pro Bereich zwei Entscheidungen: Besteht aus Ihrer fachlichen Sicht ein Risiko? Und wenn ja, ist eine weitergehende Einschätzung nötig? Die Matrix ist kein eigenes Formular, sondern die Verdichtung dessen, was Sie in den Themenfeldern beschrieben haben. Ausführlich mit Schritt-für-Schritt-Anleitung: Die Risikomatrix in der SIS.

Schritt 5: Beratung vermerken

Wenn Sie im Gespräch beraten haben – zu Sturzprävention, zu Entlastungsleistungen für Angehörige, zu Hilfsmitteln – gehört das in die SIS. Seit der neuen QPR 2026 wird ausdrücklich darauf geschaut, ob der Dienst eine drohende Überforderung pflegender Angehöriger im Blick hat und anspricht.

Schritt 6: Der Abgleich – der wichtigste Arbeitsschritt

Bevor die SIS als fertig gilt, lesen Sie sie einmal in beide Richtungen gegen:

• Von der Matrix in den Text: Jedes angekreuzte Risiko braucht seine Begründung im passenden Themenfeld. Ein Sturz-Kreuz ohne jede Aussage zur Mobilität ist der Klassiker unter den Prüffeststellungen.
• Vom Text in die Matrix: Jede beschriebene Gefährdung braucht ihr Kreuz. Eine ausführlich dokumentierte Gangunsicherheit mit Sturzereignis und leerer Matrix fällt genauso auf.

Dieser Abgleich kostet zwei Minuten und entscheidet häufiger über den Prüfeindruck als jede einzelne Formulierung.

Nach der SIS: Maßnahmenplan und Evaluation

Die fertige SIS ist der Anfang, nicht das Ende: Aus ihr folgt der individuelle Maßnahmenplan – jede relevante Aussage der SIS bekommt dort eine Konsequenz oder eine bewusste Entscheidung dagegen. Und schon beim Erstellen legen Sie Evaluationsanlässe fest: Termine oder Ereignisse, zu denen die Planung auf den Prüfstand kommt. Eine SIS, die nach zwei Jahren unverändert ist, belegt vor allem eines – dass niemand hinschaut.

Häufige Fragen zum Ausfüllen der SIS

Wie lange dauert es, eine SIS auszufüllen?

Das Erstgespräch dauert je nach Situation 45 bis 90 Minuten. Für das anschließende Ausformulieren sollten Sie ohne Unterstützung ein bis zwei Stunden einplanen – je komplexer die Situation und je ungeübter die Schreibroutine, desto länger. Mit strukturierter Vorbereitung und geführter Software lässt sich der Schreibanteil deutlich verkürzen.

Wer darf die SIS ausfüllen?

Die fachliche Einschätzung in den Themenfeldern und die Entscheidungen der Risikomatrix sind Aufgabe einer Pflegefachkraft. Informationen zusammentragen können auch andere – die Verantwortung für Einschätzung und Freigabe bleibt bei der Fachkraft.

Bis wann muss die SIS nach der Neuaufnahme fertig sein?

Eine bundesweite Rechtsfrist gibt es nicht – die Maßstäbe und Grundsätze verlangen die Informationssammlung „zu Beginn der Versorgung“. Als fachliche Orientierung gilt die vom Medizinischen Dienst zitierte EinSTEP-Empfehlung: eine vorläufige SIS mit Risikoeinschätzung innerhalb von 24 Stunden, die überprüfte Fassung nach sieben Tagen. Risikobegründende Informationen gehören unmittelbar zu Versorgungsbeginn in die Dokumentation. Mehr dazu im Ratgeber Ist die SIS Pflicht?

Wann muss die SIS aktualisiert werden?

Es gibt keine starre Frist. Aktualisiert wird anlassbezogen – bei relevanten Veränderungen der Pflegesituation wie Krankenhausaufenthalt, Sturz oder deutlicher Verschlechterung – sowie zu den individuell festgelegten Evaluationsterminen.

In welcher Reihenfolge fülle ich die SIS aus?

Bewährt hat sich: erst die Eingangsfrage im Originalton, dann die sechs Themenfelder entlang des Gesprächs, dann die Risikomatrix als Verdichtung – und zum Schluss der Abgleich in beide Richtungen. Im Gespräch selbst darf die Reihenfolge flexibel sein.

Quellen: EinSTEP – Schulungsunterlagen zum Strukturmodell · Medizinischer Dienst Bund – Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells (PDF)

Diese Anleitung ist eine praktische Orientierung und ersetzt keine pflegefachliche Einschätzung im Einzelfall. Was in der SIS steht, verantwortet die Pflegefachkraft des Pflegedienstes. Angaben nach bestem Wissen, ohne Gewähr.