Ratgeber Pflegedokumentation

Ist die SIS Pflicht? Wer eine braucht – und wer nicht

Von Jonas Jahrke · Stand: 22. August 2026

„Müssen wir für diesen Klienten wirklich eine SIS schreiben?" – die Frage kommt in jedem ambulanten Dienst auf, spätestens beim ersten Kunden, der nur eine ärztliche Verordnung hat. Die Antwort steckt in zwei verschiedenen Regelwerken, die oft verwechselt werden. Dieser Ratgeber sortiert sie – mit den Originalquellen und dem, was sich zum 1. Juli 2026 geändert hat.

Warum die Frage zwei Antworten hat

Ambulante Pflegedienste arbeiten in zwei Rechtswelten gleichzeitig. Pflegeleistungen – Körperpflege, Betreuung, Haushaltshilfe als Sachleistung – laufen über die Pflegeversicherung (SGB XI). Ärztlich verordnete Behandlungspflege – Medikamentengabe, Injektionen, Wundversorgung, Kompressionsstrümpfe – läuft als häusliche Krankenpflege über die Krankenversicherung (§ 37 SGB V). Für beide Welten gelten unterschiedliche Dokumentationsregeln, und genau daraus entsteht die Verwirrung um die „SIS-Pflicht".

SGB XI: Der Pflegeprozess ist Pflicht – die SIS ist ein Weg

Für alle Klienten mit Pflegeleistungen nach SGB XI gelten die „Maßstäbe und Grundsätze" (MuG ambulant) nach § 113 SGB XI – sie sind für zugelassene Pflegedienste laut Gesetz unmittelbar verbindlich. Seit dem 1. Juli 2026 gilt eine neue Fassung (Teil 1a für Pflegedienste), die zeitgleich mit der neuen QPR ambulant in Kraft getreten ist. Sie schreibt den Pflegeprozess ausdrücklich vor: Informationssammlung, Maßnahmenplanung, Intervention/Durchführung und Evaluation. Die Informationssammlung ist „zu Beginn der Versorgung für jeden pflegebedürftigen Menschen" durchzuführen, die Steuerung des Pflegeprozesses ist vorbehaltene Aufgabe der Pflegefachkraft.

Was die MuG nicht vorschreiben, ist das Formular: Das Strukturmodell mit der SIS „erfüllt" die Anforderungen – wörtlich –, aber „weitere Verfahren zur Pflegedokumentation sind möglich". Auch die neue QPR nennt das Strukturmodell nur als eine mögliche Systematik neben anderen. Praktisch heißt das: Wer nach dem Strukturmodell dokumentiert, ist auf der sicheren Seite; wer ein anderes System nutzt, muss denselben Pflegeprozess auf anderem Weg nachvollziehbar abbilden.

Reine Verordnungskunden: keine SIS – aber nicht keine Doku

Für Klienten, die ausschließlich häusliche Krankenpflege auf ärztliche Verordnung erhalten und keine SGB-XI-Leistungen beziehen, gelten die MuG nicht. Maßgeblich sind die Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V – und deren Dokumentationsparagraf verlangt etwas deutlich Schlankeres: eine auf die verordnete Leistung bezogene Informationssammlung, Hinweise zur Durchführung, Verlaufsbeobachtungen und die Abstimmung mit der behandelnden Arztpraxis. Eine Planung muss das Doku-System nur ermöglichen, „soweit eine Planung erforderlich ist" – ob sie erforderlich ist, bleibt fachliche Einzelfallentscheidung. Die Begriffe SIS, Strukturmodell oder Pflegeprozess kommen im gesamten Regelwerk nicht vor.

Was bei reiner Behandlungspflege verbindlich bleibt:

• Durchführungs- und Leistungsnachweis – jede erbrachte Maßnahme wird fortlaufend abgezeichnet
• Verlaufsbeobachtung – Messwerte, Auffälligkeiten und Abweichungen im Pflegebericht
• Arztkommunikation – die Vertragsärztin soll die Dokumentation beim Hausbesuch einsehen können; Anordnungen werden vermerkt
• Aufbewahrung – mindestens drei Jahre nach Ende des Kalenderjahres der Leistungserbringung

Kombi-Klienten: eine Doku, nicht zwei

Die meisten Klienten ambulanter Dienste haben beides – Pflegeleistungen und Verordnungen. Hier gilt: Die MuG bestimmen ausdrücklich, dass die Maßnahmenplanung „die ärztlich verordneten Leistungen umfasst". Die Behandlungspflege wird also in den Maßnahmenplan integriert, folgt inhaltlich aber der ärztlichen Anordnung; die Durchführung wird weiterhin abgezeichnet. Es entsteht eine gemeinsame Dokumentation – nicht zwei parallele.

Die Übersicht: Wer braucht was?

Neu seit Juli 2026: Auch Verordnungskunden können geprüft werden

Bis Mitte 2026 spielten reine SGB-V-Klienten in der regulären Qualitätsprüfung ambulanter Dienste praktisch keine Rolle. Das hat sich geändert: Die neue QPR ambulant bezieht seit dem 1. Juli 2026 ausdrücklich auch Personen mit häuslicher Krankenpflege nach § 37 und § 37c SGB V in die Stichprobe ein. Zur Prüfgruppe gehören unter anderem drei Personen mit ärztlich verordneten aufwändigen Leistungen – etwa chronische Wundversorgung, Absaugen, Trachealkanüle oder Beatmung.

Wichtig für die Einordnung: Bei diesen Personen werden laut Richtlinie „ausschließlich die aufwändigen Leistungen nach § 37 SGB V geprüft" – also die fachgerechte Durchführung und Dokumentation der verordneten Behandlungspflege, nicht der volle Pflegeprozess. Eine fehlende SIS ist bei reinen Verordnungskunden demnach auch künftig keine Feststellung. Eine lückige Wunddokumentation dagegen schon.

Und die Frist nach der Neuaufnahme?

Eine bundesweite Tagesfrist für die fertige SIS gibt es nicht – die MuG sagen nur „zu Beginn der Versorgung". Als fachliche Orientierung hat sich die Empfehlung des Projektbüros EinSTEP etabliert, die auch der Medizinische Dienst in seinen Hinweisen zitiert: eine vorläufige SIS einschließlich Risikoeinschätzung innerhalb von 24 Stunden, die überprüfte und ergänzte Fassung nach sieben Tagen. Informationen, die ein Risiko begründen, gehören unmittelbar zu Versorgungsbeginn in die Dokumentation. Wie der Weg vom Erstgespräch zum fertigen Bogen aussieht, zeigt die Anleitung SIS ausfüllen Schritt für Schritt.

Häufige Fragen zur SIS-Pflicht

Ist die SIS gesetzlich vorgeschrieben?

Nein. Die SIS und das Strukturmodell sind ein freiwilliges, bundesweit abgestimmtes Konzept. Verbindlich ist aber der Pflegeprozess dahinter: Sobald ein Klient Pflegeleistungen nach SGB XI erhält, schreiben die Maßstäbe und Grundsätze nach § 113 SGB XI Informationssammlung, Maßnahmenplanung, Durchführung und Evaluation vor. Die SIS ist ein anerkannter Weg, diese Pflicht zu erfüllen – andere Dokumentationssysteme sind ebenso zulässig.

Braucht ein Klient mit reiner Behandlungspflege eine SIS?

Nein. Wer ausschließlich ärztlich verordnete häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V erhält und keine Pflegeleistungen nach SGB XI bezieht, braucht weder SIS noch Maßnahmenplan nach dem Strukturmodell. Die Rahmenempfehlungen nach § 132a SGB V verlangen nur eine leistungsbezogene Dokumentation; eine Planung ist nur nötig, soweit sie im Einzelfall erforderlich ist.

Was muss bei reiner Behandlungspflege dokumentiert werden?

Eine auf die verordnete Leistung bezogene Informationssammlung, Hinweise zur Durchführung, Verlaufsbeobachtungen, der abgezeichnete Durchführungs- und Leistungsnachweis sowie die Abstimmung mit der behandelnden Arztpraxis. Die Dokumentation ist mindestens drei Jahre nach Ende des Kalenderjahres der Leistungserbringung aufzubewahren.

Werden Klienten mit reiner SGB-V-Behandlungspflege vom Medizinischen Dienst geprüft?

Ja – das ist neu. Seit dem 1. Juli 2026 bezieht die Qualitätsprüfungs-Richtlinie ambulant auch Personen mit häuslicher Krankenpflege nach § 37 und § 37c SGB V in die Stichprobe ein, darunter drei Personen mit aufwändigen Leistungen wie Wundversorgung, Absaugen oder Beatmung. Bei diesen Personen werden ausschließlich die verordneten Leistungen geprüft – nicht der volle Pflegeprozess.

Quellen: Maßstäbe und Grundsätze ambulant nach § 113 SGB XI, Teil 1a/1b, in Kraft seit 01.07.2026 (PDF) · Rahmenempfehlungen nach § 132a Abs. 1 SGB V (PDF) · QPR ambulante Pflege Teil 1a, in Kraft seit 01.07.2026 (PDF) · MDS/MD Bund – Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells (PDF) · BMG – Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Dieser Ratgeber gibt die genannten Regelwerke nach bestem Wissen wieder und ersetzt keine Rechtsberatung im Einzelfall. Maßgeblich sind die jeweils geltenden Fassungen der Richtlinien und Ihre Verträge mit den Kostenträgern; bei Zweifelsfragen entscheidet das Qualitätsmanagement Ihres Dienstes. Angaben ohne Gewähr.