Ratgeber Pflegedokumentation

SIS-Beispiel ambulant: ein ausgefüllter Musterfall Schritt für Schritt

Von Jonas Jahrke · Stand: 11. Oktober 2026

Theorie zur SIS® gibt es viel. Was fehlt, ist oft ein durchgehendes Beispiel: Wie sieht eine fertige Strukturierte Informationssammlung für einen ambulanten Pflegedienst aus und warum steht dort, was dort steht? Dieser Ratgeber zeigt einen erfundenen Musterfall von Feld A bis zum Maßnahmenplan. Zu jedem Feld erklären wir kurz, welche Überlegung dahintersteckt.

Wichtig: Frau Brandt ist eine erfundene Person. Der Fall ist ein Lehrbeispiel und keine Vorlage zum Abschreiben. Die EinSTEP-Schulungsunterlagen betonen, dass jede SIS® aus dem Gespräch mit der jeweiligen Person entsteht.

Das Wichtigste in Kürze

Eine gute ambulante SIS® ist knapp, beschreibt Fähigkeiten und Unterstützungsbedarf in eigenen Worten der Fachkraft und hält die Sicht der Person im Originalton fest. Jedes Kreuz in der Risikomatrix ist in einem Themenfeld begründet. Der Maßnahmenplan enthält nur die vereinbarten Leistungen und verweist für Routinen auf die Verfahrensanleitungen.

Der Fall: Frau Brandt, 82 Jahre

Helga Brandt (erfunden) lebt allein in einer Wohnung im ersten Stock ohne Aufzug. Sie hat eine Herzschwäche und Arthrose in beiden Knien. Die Hausärztin hat das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen und das wöchentliche Richten der Medikamente verordnet. Mit dem Pflegedienst vereinbart sind außerdem Hilfe bei der Körperpflege am Morgen und beim Ankleiden. Ihre Tochter wohnt 15 Kilometer entfernt und kommt zweimal pro Woche.

Die Pflegefachkraft führt das Erstgespräch in der Wohnung, die Tochter ist dabei. Das Gespräch beginnt mit den drei Fragen aus Feld B. Die Themenfelder füllt sie danach aus ihren Notizen, die Leitfragen nutzt sie dabei als Gedankenstütze und nicht als Fragebogen. So empfehlen es die EinSTEP-Schulungsunterlagen 3.1.

Feld A und Feld B

Feld A ist schnell erledigt: Name, Geburtsdatum, Datum des Gesprächs und das Handzeichen der Pflegefachkraft. Die Unterschrift der pflegebedürftigen Person ist eine Empfehlung und gilt als Ausdruck der gegenseitigen Verständigung (EinSTEP, SIS®-Erläuterungen ambulant).

In Feld B steht, was Frau Brandt auf die Fragen „Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun?“ antwortet. Und zwar wörtlich:

Feld B · Originalton„Ich will hier wohnen bleiben. Das ist seit fünfzig Jahren meine Wohnung. Die Strümpfe krieg ich allein nicht mehr an. Beim Duschen hab ich Angst, dass ich wieder ausrutsche. Meine Tochter soll nicht alles machen müssen, die hat genug um die Ohren.“

Warum wörtlich? Die Schulungsunterlagen verlangen, die Äußerungen nicht in Fachsprache zu übersetzen. Wer „Klientin wünscht Verbleib in der Häuslichkeit“ schreibt, verliert genau das, was Feld B leisten soll: die Sicht der Person, an der sich die Planung ausrichtet. In diesem einen Absatz stecken bereits drei Planungsaufträge: Kompressionsstrümpfe, Sicherheit beim Duschen und Entlastung der Tochter.

Die sechs Themenfelder

Die Themenfelder beschreiben die fachliche Einschätzung der Pflegefachkraft. Sie sind kurz, konkret und nennen neben dem Unterstützungsbedarf auch die Ressourcen.

Themenfeld 1 · Kognitive und kommunikative FähigkeitenZeitlich, örtlich und zur Person orientiert. Liest mit Lesebrille, hört rechts schlechter und versteht bei ruhiger Ansprache von links gut. Vergisst manchmal, ob sie getrunken hat. Dafür führt sie selbst eine Strichliste am Kühlschrank. Erkennt Gefahren und fragt bei Unsicherheit nach.

Themenfeld 2 · Mobilität und BeweglichkeitGeht in der Wohnung mit Rollator sicher, draußen nur in Begleitung der Tochter. Steht aus dem Sessel mit Abstützen an den Armlehnen auf. Treppen sind wegen der Knieschmerzen mühsam, deshalb verlässt sie die Wohnung selten. Vor zwei Monaten im Bad auf dem Vorleger ausgerutscht, ohne Verletzung. Nachts ein- bis zweimal zur Toilette, Flurlicht vorhanden. Wechselt im Bett und im Sessel die Position selbst.

Themenfeld 3 · Krankheitsbezogene Anforderungen und BelastungenHerzschwäche, Arthrose beider Knie. Morgens geschwollene Unterschenkel, Kompressionsstrümpfe ärztlich verordnet, wegen der Knie kann sie sie nicht selbst anziehen. Medikamente richtet der Pflegedienst wöchentlich nach ärztlichem Plan, die Einnahme übernimmt sie selbst. Knieschmerz bei Belastung, sie sagt, sie komme mit der Behandlung gut zurecht.

Themenfeld 4 · SelbstversorgungWäscht Gesicht, Oberkörper und Intimbereich im Sitzen am Waschbecken selbst, braucht Hilfe bei Rücken, Beinen und Füßen. Möchte dienstags und freitags duschen, nur mit Unterstützung, Duschhocker vorhanden. Zieht Oberteile selbst an, braucht Hilfe bei Hose, Strümpfen und Schuhen. Isst und trinkt selbstständig. Verliert beim Husten gelegentlich Urin, nutzt Einlagen und wechselt sie selbst. Haut intakt.

Themenfeld 5 · Leben in sozialen BeziehungenDie Tochter kommt dienstags und samstags und ruft täglich an, der Sohn lebt im Ausland. Eine Nachbarin schaut fast täglich vorbei. Frau B. spielt gern Karten und vermisst den Seniorentreff, seit sie die Treppe meidet. Die Tochter sagt, sie sei durch Beruf und Familie zunehmend erschöpft. Entlastungsangebote kennt sie nicht.

Themenfeld 6 · HaushaltsführungEinkauf, Wäsche und Arztbegleitung übernimmt die Tochter, die Wohnung reinigt eine Haushaltshilfe alle zwei Wochen. Kleine Mahlzeiten bereitet Frau B. selbst zu. Absprache: Pflegedienst morgens und abends, Tochter Einkauf und Arzttermine.

Auffällig ist, was nicht dasteht: keine Liste aller Gelenke, keine Aussage „kein Dekubitusrisiko“ und keine Präparatenamen. Laut den MD-Hinweisen zum Strukturmodell bringt ein eigens dokumentierter Risikoausschluss keinen zusätzlichen Erkenntnisgewinn. Im ambulanten Bogen hält Themenfeld 6 laut den SIS®-Erläuterungen in der Regel auch die Zusammenarbeit zwischen Pflegedienst und Familie fest. Darum steht dort die Absprache mit der Tochter.

Die Risikomatrix

Erst wenn die Themenfelder stehen, kreuzt die Fachkraft die Matrix an. Jedes Kreuz muss sich auf eine Aussage in den Themenfeldern stützen:

Risikomatrix im Musterfall, zur Lesbarkeit gedreht. Im Originalbogen stehen die Risiken als Spalten und die Themenfelder 1 bis 5 als Zeilen.
Risiko	Ja oder nein	Weitere Einschätzung	Beratung	Begründung (steht in den Themenfeldern)
Dekubitus	nein	–	–	Wechselt die Position selbst, sitzt nicht lange am Stück, Haut unauffällig (TF 2, TF 4)
Sturz	ja	ja	ja	Sturz im Bad vor zwei Monaten, rutschender Vorleger, Knieschmerzen (TF 2)
Inkontinenz	ja	nein	–	Urinverlust beim Husten, versorgt sich selbst mit Einlagen (TF 4)
Schmerz	ja	nein	–	Knieschmerz bei Belastung, kommt mit der Behandlung gut zurecht (TF 3)
Ernährung	nein	–	–	Isst und trinkt selbstständig, Einkauf über die Tochter (TF 4, TF 6)

Zwei Entscheidungen verdienen einen zweiten Blick. Beim Sturz setzt die Fachkraft „weitere Einschätzung: ja“, weil ein Sturz bereits passiert ist. Der Expertenstandard Sturzprophylaxe sieht nach einem Screening mit festgestelltem Risiko eine vertiefte Einschätzung der Risikofaktoren vor (DNQP, Audit-Instrument 2022, Frage E1.2). Beim Schmerz setzt sie „nein“: Die Schmerzsituation ist nach Aussage von Frau B. stabil. Laut MD-Hinweisen ist kein weiteres formales Assessment nötig, wenn die nötigen Informationen vorliegen und die Fachkraft dokumentiert, ob und warum die Situation stabil ist. Das steht in Themenfeld 3.

Die Spalte Beratung beim Sturz bedeutet: Die Fachkraft hat mit Frau B. und der Tochter über den rutschenden Vorleger und feste Hausschuhe gesprochen. Frau B. hat sich für eine rutschfeste Matte entschieden, die Tochter besorgt sie. Mehr zur Matrix im Ratgeber Die Risikomatrix in der SIS.

Der Maßnahmenplan

Dem Plan steht eine kurze Grundbotschaft voran, die die Fachkraft selbst formuliert:

GrundbotschaftFrau Brandt lebt seit fünfzig Jahren in dieser Wohnung und möchte hier bleiben. Ihr ist wichtig, möglichst viel selbst zu machen und vorher gefragt zu werden.

Danach folgt die Tagesstruktur. In der ambulanten Pflege ist ein Maßnahmenplan nur für die vereinbarten Leistungen nötig (EinSTEP-Handreichung zum Maßnahmenplan, 2024). Einkauf und Wäsche der Tochter tauchen deshalb nicht als Maßnahme auf.

Auszug aus dem Maßnahmenplan im kurzen Stil. Routinen wie Hautpflege, Nagelpflege oder Hygiene regeln die Verfahrensanleitungen des Dienstes.
Wann	Maßnahme
Täglich morgens	Ärztlich verordnete Kompressionsstrümpfe anziehen, vorher Beine ansehen
Mo, Mi, Do, Sa, So morgens	Körperpflege am Waschbecken im Sitzen. Frau B. wäscht Gesicht, Oberkörper und Intimbereich selbst, der Pflegedienst wäscht Rücken, Beine und Füße
Di und Fr morgens	Duschen auf dem Duschhocker, Mitarbeitende bleiben im Bad und übernehmen Rücken, Beine und Füße
Täglich morgens	Hilfe bei Hose und Schuhen, das Oberteil zieht Frau B. selbst an. Feste Hausschuhe mit geschlossener Ferse, Rollator vor dem Gehen in Reichweite stellen
Täglich abends	Kompressionsstrümpfe ausziehen
Montags	Medikamente nach ärztlichem Medikamentenplan für die Woche richten, die Einnahme übernimmt Frau B. selbst

Die Sturzprophylaxe steht nicht als Schlagwort im Plan, sondern steckt in konkreten Handlungen: Duschhocker, Begleitung im Bad, feste Schuhe, Rollator in Reichweite. Die Handreichung erlaubt genau das: Prophylaktische Maßnahmen können Teil übergeordneter Beschreibungen sein, etwa der Morgenpflege. Die bloße Nennung „Sturzprophylaxe“ reicht dagegen nicht.

Zwei Dinge gehören nicht in den Plan, sondern ins Berichteblatt: das Gespräch mit der Tochter über Entlastungsangebote und das Ergebnis der vertieften Sturzeinschätzung. Als Evaluationstermin legt die Fachkraft vier Wochen fest, weil sich nach der neuen Badematte zeigen soll, ob Frau B. sich beim Duschen sicherer fühlt. Einen festen Rhythmus schreibt das Strukturmodell nicht vor. Die MD-Hinweise verweisen dafür auf das interne Qualitätsmanagement.

Was das Beispiel zeigt

Feld B trägt die Planung. Fast jede Maßnahme lässt sich auf einen Satz von Frau Brandt zurückführen.
Ressourcen stehen im Text. Was sie selbst wäscht und anzieht, steht in Themenfeld 4 und im Plan. So übernimmt niemand aus Zeitdruck, was sie selbst kann.
Jedes Kreuz hat einen Beleg. Die Matrix lässt sich Zeile für Zeile aus den Themenfeldern begründen.
Der Plan ist kurz. Routinen stehen in den Verfahrensanleitungen, im Plan steht nur das Individuelle.
Die Person entscheidet mit. Die Matte hat Frau B. gewählt, nicht die Fachkraft. Lehnt eine Person einen Vorschlag ab, wird das vermerkt.

Wie Sie selbst Schritt für Schritt vorgehen, erklärt der Ratgeber SIS ausfüllen. Weitere Formulierungen für jedes Themenfeld finden Sie in den SIS-Formulierungshilfen.

Häufige Fragen

Darf ich das SIS-Beispiel als Vorlage verwenden?

Als Orientierung ja, zum Abschreiben nein. Die SIS® entsteht aus dem Gespräch mit der einzelnen Person. Übernommene Sätze beschreiben einen Menschen, den es so nicht gibt. Im Fachgespräch der Prüfung fällt das schnell auf.

Muss in jedem Themenfeld etwas stehen?

Ja. Das Anforderungsprofil 3.0/3.1 verlangt für Software einen Eintrag in jedem Themenfeld. Ist ein Bereich nicht relevant oder konnte er nicht angesprochen werden, wird das kurz vermerkt. Ein ausführlicher Risikoausschluss ist dagegen nicht nötig.

Wie lang sollte eine SIS ambulant sein?

So kurz wie möglich, so lang wie nötig. Für Software gilt eine Obergrenze von 6.144 Zeichen für alle sechs Themenfelder zusammen. Das Beispiel oben bleibt deutlich darunter.

Gehören Medikamente in die SIS?

Dass Medikamente gerichtet werden und wer sie einnimmt, gehört in Themenfeld 3. Dosierungen und Präparatelisten gehören nicht in die SIS®, sondern in den ärztlichen Medikamentenplan.

Wer unterschreibt die SIS?

Die Pflegefachkraft, die das Gespräch geführt hat, mit ihrem Handzeichen in Feld A. Die Unterschrift der pflegebedürftigen Person oder ihrer Vertretung wird empfohlen und gilt als Ausdruck der gegenseitigen Verständigung.

Vertiefung

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Vom Gespräch zur fertigen SIS®

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Quellen: Projektbüro EinSTEP: Informations- und Schulungsunterlagen 3.1, Februar 2026, mit Anlage 1a SIS®-Erläuterungen ambulant · Projektbüro EinSTEP: Handreichung zum Maßnahmenplan, Dezember 2024 · MDS: Hinweise zur Umsetzung des Strukturmodells, Oktober 2019 (PDF) · DNQP: Audit-Instrument Expertenstandard Sturzprophylaxe, 2. Aktualisierung 2022

Dieser Ratgeber gibt die genannten Quellen nach bestem Wissen in eigenen Worten wieder. Maßgeblich sind die Originaltexte und die Vorgaben Ihres Qualitätsmanagements. Er ersetzt keine pflegefachliche Einschätzung im Einzelfall. SIS® ist eine eingetragene Marke der Bundesrepublik Deutschland. Angaben ohne Gewähr.