Ratgeber Pflegedokumentation

SIS®-Anforderungsprofil 3.0/3.1: Was sich für Pflegedienste ändert

Von Jonas Jahrke · Stand: 11. Oktober 2026

Im Mai 2026 ist das neue Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen erschienen, Version 3.0/3.1. Es richtet sich an die Hersteller von Pflegesoftware – betrifft aber jeden Pflegedienst, der seine SIS® (Strukturierte Informationssammlung) und seinen Maßnahmenplan digital führt. Dieser Ratgeber erklärt, was das Profil ist, welche Kriterien Pflicht sind, was sich gegenüber früher geändert hat und worauf Sie bei der Auswahl einer Software achten sollten.

Was ist das Anforderungsprofil – und wer gibt es heraus?

Das Anforderungsprofil übersetzt das Strukturmodell in Regeln für Software. Erarbeitet hat es eine Arbeitsgruppe aus Herstellern von Dokumentationssystemen, die sogenannte „AG Hersteller“. Herausgeber sind der Fachverband FINSOZ e. V., das Projektbüro EinSTEP und der Fachverband DVMD e. V. Die Sicht der Pflegepraxis brachten Fachleute aus Pflegeeinrichtungen ein, die von BAGFW und bpa entsandt wurden. Den fachlichen Input zum Strukturmodell lieferte das Projektbüro EinSTEP.

Die erste Fassung erschien 2015, die letzte vor der Überarbeitung war Version 1.4 aus dem März 2017. Die neue Version 3.0/3.1 wurde von Herbst 2025 bis Mai 2026 erarbeitet und passt das Profil an das überarbeitete Strukturmodell 3.0/3.1 an. Sie gilt für die ambulante und die vollstationäre Pflege sowie für Tages- und Kurzzeitpflege.

Wichtig für die Einordnung: Das Profil beschreibt Mindestanforderungen. Es gibt Herstellern bewusst Gestaltungsspielraum und verzichtet auf detaillierte Umsetzungsvorgaben. Eine Zertifizierung oder Zulassung ist es ausdrücklich nicht. Die Beteiligten halten fest, dass die Einhaltung keine solche rechtliche Wirkung haben kann – sie stellt aber eine urheberrechtlich zulässige Nutzung der SIS® und des Strukturmodells sicher.

Muss und Soll: die zwei Stufen

Jede Anforderung im Profil hat eine Kategorie. In Version 3.0/3.1 gibt es nur noch zwei – früher waren es drei (A bis C):

• Kategorie A – Muss-Kriterien: Weicht ein System davon ab, handelt es sich laut Profil „definitiv nicht mehr um eine Abbildung des Strukturmodells“ (Anforderungsprofil 3.0/3.1, Abschnitt 7a).
• Kategorie B – Soll-Kriterien: fachlich begründete Empfehlungen im Sinne der Entbürokratisierung. Wer davon abweicht, muss trotzdem die Prinzipien des Strukturmodells einhalten.

Einige Kriterien wurden in der neuen Fassung zur Pflicht hochgestuft. Sie sind in der Tabelle des Profils mit einem Sternchen markiert („A*“). Die Hersteller sollen nötige Änderungen möglichst zeitnah umsetzen. Bei einem Update muss die Integrität der bisher angelegten Dokumente erhalten bleiben. Empfohlen wird, die neuen Regeln bei allen Neuerstellungen einschließlich Evaluation und bei noch nicht abgeschlossenen Dokumenten anzuwenden.

Die wichtigsten Punkte und Neuerungen

Die Schreibweise SIS®

Gleich die erste Zeile der Tabelle betrifft die Schreibweise: Ein System muss durchgängig „SIS®“ schreiben. Hintergrund ist, dass SIS® seit September 2016 eine beim Deutschen Patent- und Markenamt eingetragene Wortmarke ist. Inhaberin ist die Bundesrepublik Deutschland.

Die Grundbotschaft wird Pflicht für die Software

Ein System muss es der Einrichtung ermöglichen, dem Maßnahmenplan eine Grundbotschaft voranzustellen. Das ist eine kurze Erinnerung an wichtige Hinweise zum Umgang mit der pflegebedürftigen Person. Die Grundbotschaft darf nur von der Pflegefachperson selbst geschrieben werden: keine automatische Übernahme aus der SIS®, keine Textbausteine. Als Länge empfiehlt das Profil höchstens 320 Zeichen. Ob ein Dienst die Grundbotschaft nutzt, bleibt ihm überlassen. Wie Sie eine gute Grundbotschaft schreiben, erklärt der Ratgeber Grundbotschaft im Maßnahmenplan.

Leitfragen im Originalwortlaut

Zu jedem Themenfeld gibt es in den Schulungsunterlagen verbindliche Leitfragen. Die Software muss sie der Pflegefachperson unverändert zum Nachlesen anbieten. Die ergänzenden Leitgedanken soll sie ebenfalls zeigen können – diese darf die Einrichtung intern anpassen. Gemeint ist eine Orientierungshilfe, kein Fragenkatalog: Die Schulungsunterlagen warnen ausdrücklich davor, Leitfragen schematisch abzuarbeiten.

Eine feste Obergrenze für die Themenfelder

Der Text in allen sechs Themenfeldern darf zusammen nicht mehr als 6.144 Zeichen haben (6 × 1.024). Der Platz ist bewusst knapp, damit die Dokumentation auf das Wesentliche beschränkt bleibt. Einzelnen Themenfeldern darf aber mehr Raum gegeben werden, solange die Summe stimmt. Außerdem muss in jedem Themenfeld ein Eintrag stehen, bevor die SIS® freigegeben werden kann.

Risikomatrix ohne Vorbelegung

Themenfelder und Matrix befüllt ausschließlich die Pflegefachperson. Eine automatische Vorbelegung der Matrix aus den Themenfeldern – oder umgekehrt – ist ausgeschlossen. Die Matrix bleibt unverändert mit genau einer Freitextspalte „Sonstiges“. Klargestellt ist auch: Ein „Ja“ in der Matrix darf nicht automatisch eine Maßnahme im Plan erzeugen. Ob daraus eine Maßnahme folgt, entscheidet die Pflegefachperson. Mehr zur Matrix im Ratgeber Die Risikomatrix in der SIS.

Keine Extrafelder für Ziele und Ressourcen

Ein System darf keine eigenen Felder für Ziele, Ressourcen und Probleme ergänzen. Diese stecken nach dem Konzept bereits in der SIS® und im handlungsleitenden Maßnahmenplan – die Schulungsunterlagen nennen sie „immanent“. Auch die SIS® selbst bleibt in ihrer Grundstruktur unverändert: Es dürfen keine Felder dazukommen oder wegfallen.

Tagesstruktur und Verfahrensanweisungen

Der Maßnahmenplan muss chronologisch als Tagesstruktur geführt werden. Neu verpflichtend ist außerdem, dass die Einrichtung Verfahrensanweisungen zu Maßnahmen hinterlegen und zur Ansicht einblenden kann. Die Begründung im Profil: Die Verfahrensanweisungen sind den Mitarbeitenden bekannt und sollen zum Nachlesen bereitstehen.

Evaluation mit eigenen Terminen

Die Pflegefachperson muss individuelle Evaluationstermine und Zeiträume festlegen können. Die Festlegung ist ihre fachliche Entscheidung und nicht standardisiert. Eine Erinnerungsfunktion darf das System anbieten. Eine anlassbezogene Evaluation muss jederzeit möglich sein – auch wenn der geplante Termin noch nicht erreicht ist.

Ein eigenes Kapitel zu neuen Technologien

Neu ist Kapitel 5 zu Spracherkennung, Sensorik und KI. Die Kernaussage: Assistenz ist erwünscht, aber Vorschläge müssen nachvollziehbar bleiben und dürfen die Entscheidung der Pflegefachperson nie ersetzen. Ein System, das SIS®-Felder automatisch befüllt oder die Matrix vorab verknüpft, kann die Fachlichkeit einschränken. Inhalte aus technischen Systemen dürfen nur nach Prüfung durch die Pflegefachperson in die Themenfelder übernommen werden. Ausführlich im Ratgeber KI in der SIS®.

Was das für die Auswahl von Software heißt

Die EinSTEP-Schulungsunterlagen empfehlen, sich den Dokumentationsprozess vom Hersteller gemeinsam mit geschulten Mitarbeitenden vorführen zu lassen. Der Blick soll dabei auf einer schlanken Dokumentation entlang des Anforderungsprofils liegen – nicht auf der Fortführung gewohnter Abläufe. Diese Fragen helfen bei der Vorführung:

• Bleibt die SIS® mit den Feldern A, B, C1 und C2 unverändert – ohne zusätzliche oder fehlende Felder?
• Kann die Fachkraft die Leitfragen jedes Themenfelds im Originalwortlaut nachlesen?
• Achtet das System auf die 6.144 Zeichen in den Themenfeldern?
• Ist in der Risikomatrix nichts vorausgefüllt – und setzt die Fachkraft jedes Kreuz selbst?
• Entsteht aus einem „Ja“ in der Matrix keine automatische Maßnahme, sondern höchstens ein Vorschlag?
• Gibt es ein Feld für die Grundbotschaft, das nur die Fachkraft selbst befüllt?
• Fehlen Extrafelder für Ziele und Ressourcen?
• Steht der Maßnahmenplan als Tagesstruktur – mit individuellen Evaluationsterminen?
• Lassen sich Verfahrensanweisungen Ihres Dienstes mit den Maßnahmen verbinden?
• Kann jede Fachkraft mit eigenem Handzeichen freigeben und ist nachvollziehbar, wer was geändert hat?
• Sind Vorschläge der Software klar als Vorschläge erkennbar und frei änderbar?
• Was passiert mit bereits angelegten Dokumenten beim Update auf die neue Fassung?

Eine Erinnerung aus den Schulungsunterlagen gehört dazu: Die Schulung zur Einführung des Strukturmodells sollte nicht allein durch den Hersteller erfolgen, sondern zunächst durch geschulte Multiplikatorinnen oder Multiplikatoren der Verbände. Weitere Kriterien jenseits des Profils, etwa zum Datenschutz, finden Sie im Ratgeber SIS-Software: Worauf es ankommt.

So setzt Dokuna das um

Dokuna erstellt SIS® und Maßnahmenplan für ambulante Pflegedienste. So sind die neuen Punkte heute umgesetzt:

• Grundbotschaft: ein freies Feld mit höchstens 320 Zeichen, das nur die Fachkraft selbst schreibt. Im Ausdruck steht sie als eigener Kasten über dem Maßnahmenplan. Bei deutlicher kognitiver Einschränkung und leerem Feld erscheint ein Hinweis.
• Leitfragen: Die Leitfragen der Themenfelder lassen sich im Originalwortlaut einsehen.
• Zeichenzahl: ein deutlicher Hinweis, sobald ein Themenfeld mehr als 1.024 Zeichen hat. Wer ihn beachtet, bleibt mit allen sechs Themenfeldern bei höchstens 6.144 Zeichen.
• Risikomatrix: nur die fünf Original-Risiken plus die Freitextspalte „Sonstiges“. Vorschläge erscheinen nur aufgehellt, die Fachkraft kreuzt selbst an. Bei „Ja“ folgt die Frage nach der weiteren Einschätzung.
• Prophylaxen: nur als Vorschlag für den Maßnahmenplan, nichts wird automatisch übernommen.
• Ziele und Ressourcen: Ressourcen stehen im Fließtext statt in einer eigenen Zeile. Feld B ist Freitext im O-Ton der Person.
• Maßnahmenplan: als Tagesstruktur mit individuellem Evaluationstermin und dem Handzeichen der Fachkraft. Die Leitung wählt den kurzen Plan mit dem Dokuna-QM-Paket als Verfahrensanleitungen oder den ausführlichen Plan.
• Entscheidung: Die Fachkraft prüft und entscheidet alles. Themenfeld-Texte entstehen nur aus dem, was sie anklickt oder schreibt. Den Maßnahmenplan erstellt Dokuna daraus als Entwurf, den sie frei ändern kann.

Berichteblatt und Leistungsnachweise gehören nicht zu Dokuna. Sie bleiben in dem Dokumentationssystem, das Ihr Dienst dafür nutzt. Was zuletzt dazugekommen ist, steht unter Neu in Dokuna.

Häufige Fragen

Ist eine Software nach dem Anforderungsprofil zertifiziert?

Nein. Das Anforderungsprofil sagt selbst, dass seine Einhaltung nicht die rechtliche Wirkung einer Zertifizierung oder Zulassung hat. Es stellt aber sicher, dass die SIS® und das Strukturmodell urheberrechtlich zulässig genutzt werden. Ein Hersteller kann also beschreiben, wie er die Kriterien umsetzt, aber kein Prüfsiegel daraus ableiten.

Was ist der Unterschied zwischen Muss- und Soll-Kriterien?

Muss-Kriterien (Kategorie A) sind die Untergrenze: Weicht ein System davon ab, handelt es sich laut Profil nicht mehr um eine Abbildung des Strukturmodells. Soll-Kriterien (Kategorie B) sind fachlich begründete Empfehlungen. Weicht ein System davon ab, müssen die Prinzipien des Strukturmodells trotzdem eingehalten werden.

Wie viele Zeichen dürfen die Themenfelder der SIS® haben?

Zusammen höchstens 6.144 Zeichen, also rechnerisch 6 mal 1.024. Das ist ein Muss-Kriterium. Einzelne Themenfelder dürfen mehr Raum bekommen, solange die Gesamtmenge nicht überschritten wird. Außerdem muss in jedem Themenfeld ein Eintrag stehen.

Darf eine Software die Risikomatrix vorausfüllen?

Nein. Themenfelder und Matrix werden ausschließlich durch die Pflegefachperson befüllt. Eine automatische Vorbelegung der Matrix aus den Inhalten der Themenfelder ist ausdrücklich ausgeschlossen. Auch ein Ja in der Matrix darf nicht automatisch eine Maßnahme im Maßnahmenplan erzeugen.

Vertiefung

Quellen: AG Hersteller, FINSOZ e. V., Projektbüro Ein-STEP und DVMD e. V.: Anforderungsprofil für die Abbildung des Strukturmodells in Dokumentationssystemen, Version 3.0/3.1, Berlin, Mai 2026 · Projektbüro EinSTEP: Informations- und Schulungsunterlagen 3.1, Februar 2026

Dieser Ratgeber gibt das Anforderungsprofil nach bestem Wissen in eigenen Worten wieder. Maßgeblich ist der Originaltext. SIS® ist eine eingetragene Marke der Bundesrepublik Deutschland. Angaben ohne Gewähr.